前置胎盘
前置胎盘（Placenta praevia）是指胎盘有植入于子宫壁内，但是位在子宫颈管开口处或是邻近位置[1]。症状包括在怀孕后半段的出血[1]，血液多半是鲜红色，流血时不会疼痛[1]。并发症包括植入性胎盘、可能会造成休克的低血压、或是产后出血[2][4]。胎儿的并发症包括有宫内生长受限[1]。
| 前置胎盘 Placenta praevia | |
|---|---|
 | |
| 前置胎盘的图（Grade IV） | |
| 症状 | 阴道流血，呈鲜红色，不会疼痛[1] |
| 并发症 | 产妇：产后出血[2] 胎儿：宫内生长受限[1] |
| 起病年龄 | 怀孕的后半段[1] |
| 风险因素 | 高龄妊娠、吸烟、之前曾有剖宫产、引产或堕胎的病史[3][4] |
| 诊断方法 | 超音波[1] |
| 鉴别诊断 | 胎盘早期剥离[1] |
| 治疗 | 卧床休息、剖宫产[1] |
| 患病率 | 怀孕妇女中的0.5%[5] |
| 分类和外部资源 | |
| 医学专科 | 产科学 |
| MedlinePlus | 000900 |
| eMedicine | 262063 |
危险因子包括高龄妊娠、抽烟，以及前一胎有剖腹产、引产、终止妊娠等经验[3][4]。可以通过超音波诊断[1]。前置胎盘被归类为孕期妊娠并发症[1]。
若针对怀孕周数不到36周且仅有少量出血的前置胎盘孕妇，会建议卧床休息，并且避免性交[1]；而怀孕超过36周或出血量大的孕妇，则一般建议实施剖宫产[1]。怀孕周数不满36周，可以给予皮质类固醇以加速婴儿肺部的发育[1]。妊娠早期发生的前置胎盘案例可能可以自行复原[1]。
前置胎盘对妊娠的影响约0.5%[5]。然而如果经历了四次剖宫产后，前置胎盘对妊娠的影响则提高到10%[4]。前置胎盘的发病率在20世纪末和21世纪初期有所增加[3]；最初是在1685年由Paul Portal所发表[6]。
症状与体征
前置胎盘常伴随有无痛的、鲜红色阴道出血出现。该症状常出现于妊娠32周左右，但也可提早于妊娠第二期（第四至六月）末出现[7]。超过一半的（51.6%）有前置胎盘的产妇出现产前出血症状[8]。一般来说，一开始产妇会有轻微出血，而随后可能因胎盘剥离面积增大而增加。若产妇妊娠24周后出现出血症状，则应考虑为前置胎盘。约22%的前置胎盘产妇出现产后出血[2]。
有前置胎盘的产妇也有可能出现胎儿无法进入骨盆的现象[9]。
成因
前置胎盘的确切原因仍未知。据推测，这与由先前创伤、手术或感染引起的瘢痕形成或萎缩引起的子宫内膜异常血管形成有关。这些因素可能会降低下段内膜的差异性生长，导致随著妊娠周数进展时胎盘向上移动的幅度减小[10]。
危险因子
| 危险因子 | Odds ratio |
|---|---|
| 产妇年龄≥40岁（<20岁） | 9.1 |
| 非法药物 | 2.8 |
| ≥1次剖宫产经验 | 2.7 |
| 胎次≥5（与头胎相比） | 2.3 |
| 胎次 2–4（与头胎相比） | 1.9 |
| 有流产过 | 1.9 |
| 抽烟 | 1.6 |
| 先天性异常 | 1.7 |
| 男胎（与女胎相比） | 1.1 |
| 妊娠高血压 | 0.4 |
下列为目前定义的前置胎盘危险因素：
- 前次妊娠曾有前置胎盘（复发率4-8％）[12]、剖宫产[13]、子宫肌瘤切除术[9]或由子宫刮除（D&C）引起的子宫内膜损伤[12]。
- 年龄小于20岁女性的风险较高、年龄大于35岁女性则会随著年龄的增长而风险增加。
- 怀孕期间使用酒精曾被列为风险因素[14]。
- 有多胎孕产史的妇女，特别是密集怀孕的妇女，因子宫损伤而有较高风险[9]
- 吸烟和怀孕[15]、怀孕期间使用可卡因[16][17]
- 怀有双胞胎或新生儿溶血症胎儿的孕妇有较高风险
- 人种是一个有争议的风险因素，一些研究发现亚洲和非洲的人风险较高，其他研究则没有发现任何差异。
- 胎盘病理学因素[12]
- 婴儿处于不寻常的胎位：臀位或横向
前置胎盘也是造成植入性胎盘的风险因子。
分类
传统上使用四个级别来分类前置胎盘[15]，不过目前最常见的分类是分为是“重型”（major）和“轻型”（minor）的状况[18]
| 种类 | 说明 |
|---|---|
| 轻型 | 胎盘位于子宫下段，但下缘不覆盖内侧子宫颈 |
| 重型 | 胎盘位于子宫下段，下缘覆盖内侧子宫颈 |
之外前置胎盘也可以分类为：
完全性前置胎盘：胎盘完全覆盖子宫颈时
部份性前置胎盘： 胎盘部分覆盖子宫颈。
边缘性前置胎盘：当胎盘在子宫颈边缘附近，离子宫颈内口约2厘米。
诊断
前置胎盘确认前可能有出血的状况发生。进行腹部检查通常会发现子宫无弹性、柔软而放松。 由于胎盘处于异常位置，进行腹部四段式触诊时可能会发现胎儿处于斜或臀位或横躺。约35％的案例发现胎位不正[19]。若知道有前置胎盘的状况下须避免由阴道的检验[15]。
验证
胎盘前置的状况可以用超音波确认[20]。与经腹部超音波相比，经阴道超音波具有更高的准确性，因此可以测量胎盘和子宫颈口之间的距离。相较起来，传统的前置胎盘分类就显得过时了[21][22][23][24]
错误判读可能是由于以下原因[25]：
- 胀满的膀胱压迫到子宫下段
- 胎盘较低导致子宫肌层收缩异常
- 由于子宫的生长差异性，造成妊娠早期时的低位状况，在第三孕期时可能恢复正常
在这种情况下，在检测后的15-30分钟内需重复施测检验。
没有超音波检测的地区，通常会在外科手术室进行检查来确诊。在手术房处理的时机非常重要。如果女性没有严重出血，通常可以到孕期第36周时才进行手术。到这个时候，宝宝的生存机会就像是足月一样良好。
照护
有必要进行初步评估以确定母体和胎儿的状况。虽然照护前置胎盘的常规为母亲在孕期第一次出血直到胎儿出生时都得在医院休养，但现在则有研究认为，如果胎儿在孕期30周后，且母体与胎儿间无压力推挤的状况下，则去门诊治疗前置胎盘也是安全可行的。需即刻分娩的状况发生在胎儿已成熟、或胎儿与母体间存有压力推挤状况下。可能需要血容量置换（维持血压）和血浆置换（以保持纤维蛋白原水平）。
考虑到早产风险较高，在孕期第24-34周时可用皮质类固醇[1]
分娩
前置胎盘的分娩方法取决于母体、胎儿和超音波结果等临床状况。在较轻微的程度（传统的一级和二级分类）是可以进行阴道分娩的。皇家妇产科学院建议胎盘距离子宫颈口至少2厘米才可尝试阴道分娩[26]。当试图进行阴道分娩时，产科医生和麻醉师都会在现场待命。在胎儿窘迫和较大程度（传统的三级和四级分类）的前置胎盘情况下需实行剖腹产，除了有弥漫性血管内凝血（DIC）的情况。分娩时产科医生可能会需要破坏前端的胎盘，在此状况下母体的预估失血量会很大量，因此需先备好血品。在少数情况下，可能需要进行子宫切除术[27]。
并发症
产妇
胎儿
流行病学
前置胎盘约每200次生产会发生一次[5]。有人提出由于剖腹产率增加，导致前置胎盘的发生增加[28]。
前置胎盘的妊娠早期胎儿死亡率比正常妊娠高3-4倍[29]。
参考资料
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