類血友病
類血友病，溫韋伯氏疾病（Von Willebrand disease，簡稱vWD）、血管性血友病，是人類最常見的遺傳性凝血異常疾病之一。致病的原因是缺乏一種血小板凝聚所需要的蛋白質複合體。此病常出現在人類及犬類（尤其是杜賓犬）身上，較少出現在豬、牛、馬和貓身上。類血友病總共可分為四種。
| 血管性血友病（類血友病） | |
|---|---|
| 症狀 | 出血、流鼻血、內出血、出血素質[*]、血腫、關節出血、消化道出血、腦出血、蛛網膜下腔出血 |
| 類型 | inherited blood coagulation disease[*]、凝血障礙、疾病 |
| 病因 | 溫韋伯氏因子 |
| 分類和外部資源 | |
| 醫學專科 | 血液學 |
| ICD-11 | 3B12 |
| ICD-10 | D68.0 |
| ICD-9-CM | 286.4 |
| OMIM | 193400 |
| DiseasesDB | 14007 |
| MedlinePlus | [1] |
| eMedicine | ped/2419 |
| MeSH | D014842 |
| GeneReviews | |
定義
常染色體遺傳的vWF因子數量和/或結構異常導致的常見出血性疾病，以出血傾向、出血時間延長、血小板粘附功能下降，伴或不伴Ⅷ因子數量和/或功能異常為主要臨床特點。因本病系埃里克·馮·維勒布蘭德最早發現，故又名溫韋伯氏疾病。
歷史
最早是在1929年由芬蘭醫師埃里克·馮·維勒布蘭德報告。最早發現的個案為一5歲小女孩，有類似於血友病的出血症狀，故命名為假性血友病或類血友病。該個案在13歲時月經初潮，每次經量都很多，以至於在第5次月經來潮時因失血過多死亡。在小女孩居住的奧蘭群島上，埃里克·馮·維勒布蘭德醫師發現66位家族成員中有23位出現類似的出血症狀，並認為可能與血小板功能或毛細血管功能障礙有關，以目前眼光看來，這是疾病的結果而非病因。
1950年代發現測定Ⅷ因子促凝活性的方法後，發現本病患者常有Ⅷ因子促凝活性下降的情況，多數為輕度下降，少數嚴重下降。1957年瑞典Nilsson發現正常人的血漿提取物可顯著改善本病患者的Ⅷ因子促凝活性，提示本病病因是缺乏某種血漿成分而非血小板或毛細血管有問題。1963年Cornu發現甲型血友病患者的血漿提取物同樣可以顯著改善本病患者的Ⅷ因子促凝活性，這說明缺乏的不是Ⅷ因子，而是其他血漿成分。此後，Zimmerman將人血漿中提取的Ⅷ因子免疫動物，獲得抗Ⅷ因子抗體用於實驗室檢查，藉此發現Ⅷ因子相關抗原，後更名為von Willebrand因子(vWF因子)。1971年Howard發現在vWF因子存在下，瑞斯托黴素可引起血小板凝集，可藉此檢測vWF因子的功能，稱為vWF因子瑞斯托黴素輔因子活性測定。1985年，vWF因子的結構和vWF基因的結構闡明。
流行病學
類血友病的盛行率約為百分之一[1]，然而大多數患者沒有表現出任何症狀。類血友病重症的盛行率則為萬分之一[1]。由於大多數型表現較為輕微，女性因有經期而較易發現。血型O型的人因為vWF本來就較其他血型低25至30%，因此通常表現會較嚴重[2]。
遺傳學
病理生理學
vWF因子由位於12號染色體上的vWF基因編碼，是一種大分子量的多亞基糖蛋白，由多個220kD的亞基組成。終產物的聚合度不一，分子量最高者可高達20MD。組裝完成後儲存於血小板的α顆粒、血管內皮的Weibel-Palade小體中。vWF因子的生理作用主要是：
- 介導血小板粘附反應：血管內皮受損→暴露膠原纖維→vWF因子連接膠原纖維→血小板表面糖蛋白Ⅰb受體結合vWF因子從而粘附在受損血管上。本功能主要由大分子量的多聚體完成。
- 與Ⅷ因子非共價結合，防止Ⅷ因子被過早清除。
因此，遺傳性血管性血友病的症狀多反映血小板粘附功能、初期止血功能障礙。只有在Ⅷ因子數量和/或功能顯著下降時才出現類似於甲型血友病的表現。
vWF因子還是一種急性時相反應蛋白，在應激、運動時濃度上升。此外，vWF因子還受某些激素的影響，在妊娠、口服避孕藥、肝病時濃度上升，在甲狀腺機能減退時中濃度下降。值得注意的是，不同血型人群vWF因子的濃度不同，O型者vWF因子水平較低，甚至可達到疑似遺傳性血管性血友病的水平。
遺傳性血管性血友病的表型與vWF因子的結構和功能關係見下表
| 類型 | vWF因子多聚體改變情況 | APTT | vWF因子抗原測定/vWF因子瑞斯托黴素輔因子活性測定 | 低劑量瑞斯托黴素血小板凝集試驗 | 瑞斯托黴素血小板凝集試驗 |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 分佈正常，數量下降 | 正常或↑ | ↓/↓ | 缺如 | 稍↓ |
| 2A | 大分子量和中分子量多聚體↓ | 正常或↑ | ↓/↓↓↓ | 缺如 | ↓↓ |
| 2B | 大分子量多聚體↓ | 正常或↑ | 稍↓/稍↓ | ↑ | ↑ |
| 2N | 多聚體分佈、數量正常，結構上缺乏Ⅷ因子結合部位 | ↑↑ | 正常/正常 | ↓ | 正常 |
| 血小板型 | 大分子量多聚體↓ | 稍↓/稍↓ | 應用冷沉澱後↑ | 稍↑ | |
| 3 | 缺如 | ↑↑ | 缺如/缺如 | 缺如 | 缺如 |
臨床分型
- 1型：又名經典型。約佔本病病例的75％～80％。為常染色體顯性遺傳。本型的vWF基因變異並不改變最終生成的vWF因子的結構，但會引起vWF因子的分泌障礙，或導致vWF因子清除增強。故，vWF抗原測定和活性測定平行降低。
- 2型：又名變異型。約佔本病病例的20％。為顯性或隱性遺傳。本型主要因vWF因子結構異常導致功能異常，並繼發地引起數量異常。vWF抗原測定和活性測定均降低，但活性測定降低更明顯。
- 2A型：為2型中最常見者。本亞型的患者，其vWF因子分泌減少，並且對降解敏感，故大分子量和中分子量多聚體受影響較多。
- 2B型：本亞型患者的vWF因子對血小板表面糖蛋白Ⅰb受體親和力增高，在經過網狀內皮系統時清除增多，故受影響的僅是大分子量多聚體，並常伴有血小板計數減少。
- 2N型：少見。本亞型患者的vWF因子缺乏Ⅷ因子結合部位，導致游離的Ⅷ因子很快被清除，出現類似於甲型血友病的表現；加上本亞型為常染色體顯性遺傳，故又名常染色體血友病。
- 血小板型：vWF因子正常，因血小板表面糖蛋白Ⅰb受體結構改變，使其對大分子量多聚體的結合力增強，進而導致正常的大分子量多聚體清除增快。
- 3型：極其罕見，發病率在百萬分之一左右。本型患者vWF基因存在大段缺失，導致vWF因子幾乎完全缺如(抗原測定常＜10％)，臨床表現嚴重，類似於甲型血友病。由於自幼缺乏vWF因子，故免疫系統無法發育出對vWF因子的免疫耐受性，使用外源vWF因子進行替代治療時常誘導產生抗vWF因子抗體，發生率在5％～20％之間。
臨床表現
- 症狀、體徵：
- 通常情況：症狀、體徵比較輕微，甚至隱匿不被發現，通常因外傷或手術出現較難止血的情況，進一步檢查發現本病。有症狀者常符合血小板功能障礙的出血特點，即：以皮下出血、粘膜出血為主。抗血小板藥可加重症狀。女性月經過多很常見(占本病女性患者的50％～75％)，可以成為本病的首發症狀。據統計，月經過多的女性中，有10％～15％最終診斷患有本病。故月經過多的女性，尤其是導致貧血者，應該常規篩查本病，如為陰性，應進一步檢查血小板功能。有症狀者常從兒童期開始出現症狀(嬰兒期較少出現症狀)，兒科患者如出現不常受外傷的部位存在皮下出血，以及鼻出血時間延長者，應注意本病的可能。內臟出血、關節積血、顱內出血罕見。
- 2B亞型特殊性：常伴血小板減少；在妊娠時，雌激素水平增加，促進本型患者釋放異常vWF因子，加重血小板減少。
- 3型特殊性：因本型vWF因子缺如，繼而嚴重影響Ⅷ因子，故症狀較重，且常見內臟出血、關節積血、顱內出血。
- 實驗室檢查：
- 出血時間：可延長。但因本試驗勞動量大、影響因素多、敏感性差、對指導替代治療幫助不大，故已少用。
- 血小板功能檢測(PFA-100)：臨床意義與出血時間類似。
- APTT：可有不同程度延長，反映Ⅷ因子活性下降。APTT正常不能排除本病的診斷。
- 血小板凝集試驗：可區分本病的各個亞型。在標準劑量瑞斯托黴素血小板凝集試驗中，1型和3型出現輕度至顯著凝集反應差。在小劑量瑞斯托黴素血小板凝集試驗中，2B型可有凝集反應增強。加入冷沉澱後出現自發血小板凝集是血小板型的特點，藉此可與2B型鑑別。
- vWF因子抗原測定：
- vWF因子活性測定：目前反映vWF因子功能的金標準。
- vWF基因檢測：確定vWF亞型的最特異的方法。3型表現出大段缺失突變，其它亞型則多為點突變。2N型突變發生在Ⅷ因子結合部位的編碼區。
診斷
症狀缺乏特異性，主要依賴實驗室檢查，如vWF因子抗原測定、vWF因子活性測定、vWF因子瑞斯托黴素輔因子活性。需注意vWF因子存在明顯的人間變異和時間變異，正常不能排除本病，必要時可多次複查。常規vWF因子測定結果無法判讀時，可進一步檢查vWF基因。
治療
- 目標：vWF因子活性糾正至正常水平的50％以上；並且使Ⅷ因子活性適合目前的臨床狀況。
- 替代治療：影響療效的因素除vWF因子含量外，還與vWF因子的聚合度，患者原有Ⅷ因子水平以及血小板功能是否正常等有關。
- 新鮮冰凍血漿
- 冷沉澱
- 富含大分子量vWF因子的Ⅷ因子製劑：適用於2B、2N、3型，以及對去氨加壓素無反應的1型和2A型患者。
- 純化的血源性vWF因子製劑：可有效提高vWF因子抗原水平和vWF因子活性水平，但在給藥後需要6～10小時才能恢復Ⅷ因子促凝活性，故不適用於3型患者的急性出血。
- 重組vWF因子：由於尚未能解決聚合問題，重組vWF因子僅能提供vWF抗原測定水平，對凝血功能改善不大。
- 2B型和血小板型的特殊性：由於這兩型的發病機制中存在血小板對vWF因子反應過度的環節，直接實施vWF因子的替代治療容易誘發血栓併發症，故應在輸注(正常)血小板後實施vWF因子替代治療。
- 抗vWF因子抗體形成後的處理：常見於3型患者接受一段時間的vWF因子替代治療後。中等劑量皮質激素可能有助於減少自身抗體的形成。在自身抗體顯著影響vWF因子替代治療療效的情況下，可採用重組活化Ⅶ因子進行替代治療，常用劑量為90μg/kg iv q2～3h 直至出血停止。
- 法律問題：基於不同的生產水平、臨床實踐等因素，不同地區藥監局批准的替代製劑情況不同。如，純化的血源性vWF因子製劑僅在法國等部分歐洲國家獲准上市；而美國FDA僅批准富含大分子量vWF因子的Ⅷ因子製劑Humate-P上市；而在中華人民共和國大陸地區境內僅有新鮮冰凍血漿和冷沉澱可供使用。
- 去氨加壓素：
- 藥理：促進vWF因子和Ⅷ因子從內皮細胞儲存池中釋放，當儲存池釋放殆盡而合成跟不上的時候，去氨加壓素將失去療效，可見本藥具有快速耐受性。
- 適用人群：為1型的主要治療手段。部分2A亞型可能有效。
- 藥代動力學及用法用量：可經靜脈給藥，達峰時間30分鐘，總量0.3μg/kg，經生理鹽水稀釋後在15～30分鐘內滴完。可經鼻吸入給藥，達峰時間2小時，300μg(2噴)分兩個鼻孔噴(體重>50kg)、150μg(1噴)(體重＜50kg)。同一患者對兩種方式的反應性不一，故應先行測試患者對不同給藥方式的反應，尤其是將去氨加壓素作為術前預防出血用藥時。有效指標為vWF因子抗原測定或活性測定增加2倍以上。
- 注意事項：
- 不適用於2B亞型患者，因其體內的vWF因子結構異常，促進異常vWF因子釋放將加重血小板減少，並促進血栓形成。
- 不適用於2N亞型患者，因其vWF因子缺乏Ⅷ因子結合部位，促進這種vWF因子釋放無助於改善凝血障礙。
- 因本藥減少了水的經腎排泄，故容易出現水瀦留，尤其是低齡和高齡患者。所以，在給藥後8小時內應嚴格限制入量，隨後的16小時內亦應避免過多攝入液體，以防出現稀釋性低鈉血症。
- 抗纖溶藥：在去氨加壓素治療出血時作為重要的輔助用藥。不宜用於腎出血及關節出血。
預後
在西方發達國家，由於診斷技術的提高和替代治療的進步，本病的死亡率接近零。
參考文獻
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