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健康维护组织

在美国，健康维护组织（英语：Health maintenance organization，HMO）是一种透过向会员收取固定年费，而提供医疗卫生服务的医疗保险组织。[1]这种组织用预收费用的方式，与医疗卫生提供者（例如医院，医生等）协调，为医疗保险计划、自筹资金医疗保险计划、个人、和其他实体提供或者是安排管理式医疗护理。 美国的《1973年健康维护组织法（英语：Health Maintenance Organization Act of 1973）》要求国内拥有25名或以上雇员的雇主，如果他们有提供传统的医疗保险，则必须也把经过联邦认证过的HMO包含在医疗保险的选择之中。[2]，HMO的医疗服务实际是由医生和其他医事人员所提供（这些机构/人员按照合同中的指南以及限制来服务患者，他们得到的回报是有稳定的客户来源），HMO与传统的赔偿式医疗保险并不相同。无论HMO与医疗卫生提供者订立的合同内容为何，一定会把急诊室服务的覆盖包含在内。

运作

HMO通常会要求加入者选择一位初级照护的医生（也称为基层医疗医师，PCP），PCP的角色是位守门人（英语：gatekeeper），负责安排患者取得医疗服务（但也不必然是如此）。PCP通常是内科医生、小儿科医生、家庭医学医生、老人医学医生、或一般科医师。除急诊外，患者需要经由PCP的转诊才能去看专科医生或是其他医生，同时根据HMO指南，除非有必要，守门人不会授权转诊。一些HMO支付给PCP的方式，是按照PCP为患者提供服务的次数乘上预先设定好费率（按服务收费，FFS），而支付给专科医生的方式是用论人计酬支付的方式（即不论专科医生为患者执行哪种医疗程序，HMO只支付固定的费用），而其他的HMO则采用恰好相反的支付方式。

HMO提供两种取得医疗服务的方式-开放式选择（open-access）计划和服务点医疗保险计划（英语：point of service）（POS，是一种必须选择一位初级照护医生作为守门人的计划）。使用开放式选择，加入者不需取得守门人的推荐即可去看专科医生（患者的自负额和共付额会比较高[3]）。如果使用守门人的推荐而用网络外的医生，HMO同意的费用报销率会比使用网络内的医生低一点。HMO还利用使用状况管理（英语：untilization management）系统来做审查。意思就是他们会监测医生，查看他们为患者提供的服务，与其他医生作比较。HMO常以较低的共付额，或是免费来提供预防性护理，避免会员染上可预防的疾病，因为治病比预防的花费更多。HMO通常会涵盖预防性服务，例如免疫接种、婴儿健康检查、乳房X光检查、或是健康检查[4] ，传统的赔偿性保险涵盖的预防性服务则相对有限。[5]也正是这种组织的宗旨是维护会员的健康，才会获得健康维护组织（HMO）的称号。对于例如心理健康的门诊，它们只提供有限的服务，而对于更昂贵的护理、诊断、或是治疗，则未涵盖。

不必要的化验治疗和自选服务（例如整形外科手术）也几乎未涵盖。

管理式护理另外包含的项目有：病例管理（英语：case management）（这种管理方式也包括管理灾难性、大型理赔、助产、以及移诊护理（英语：Transitional care）的案例 ），或疾病管理（辨识出某些慢性病，如糖尿病、哮喘、或是某些形式的癌症）。遇到这两种情况，HMO都需要加强对患者的护理，指派一名案例管理员负责一名患者（或是一组患者），以确保患者不会受到重叠的护理，并确保患者受到适当的治疗，免得情况会恶化到无法处理的程度。

成本控制

企业为了获得所谓医疗保险成本控制的好处，而竞相寻求采用HMO的模式，但有些研究显示，私人的HMO计划与非HMO的医疗保险计划相比，所能达成的节省并不一定可观。虽然消费者的自付费用会减少，以及某些因素得到控制，但在采用这种计划之后，保险公司的总支出并未减少。可能原因是消费者会因为他们自己的支出减少，而提高使用率。[6]有人[7]坚称HMO（尤其是那些营利型的HMO）的营运成本实际上是增加的，而且它们偏好吸收身体较健康的人加入，以便降低成本。

历史

美国在1970年代之前已有某种形式的"管理式护理"组织存在，但HMO的出现主要是来自美国总统理查·尼克森和他的朋友埃德加·凯撒（英语：Edgar Fosburgh Kaiser Sr.）的影响。 1971年2月17日，尼克森总统在白宫参与讨论后表示支持HMO的基本理念，当时白宫顾问约翰·埃利希曼的说法竟是："所有HMO的激励措施都是用来减少医疗服务，因为提供的越少，那些人（HMO）就可赚更多的钱。" [8]凯撒医院（英语：Kaiser Permanente）认为埃利希曼的说法是"二手传言，前后不连贯"，并提出当天在白宫讨论时，凯撒医院给埃利希曼和其他人的书面简报资料作为佐证。[9]

最早的HMO模式在一些预付费用的医疗计划中都可看到。1910年，在塔科马 (华盛顿州)市的西部诊所提供某些医疗服务给木材厂老板以及雇员，每个人每月需缴纳0.50美元的费用。有人认为这是HMO的第一个案例。但是，在1929年成立的Ross-Loos Medical Group（英语：Ross-Loos Medical Group）被认为才是美国的第一家HMO。Ross-Loos Medical Group的总部位于洛杉矶，最初为洛杉矶水电局（英语：Los Angeles Department of Water and Power）（DWP）和洛杉矶郡政府员工提供服务。当时DWP有200名员工加入，每人每月费用为1.50美元。一年之内，洛杉矶消防局（英语：Los Angeles Fire Department）加入，之后洛杉矶警察局也加入，然后是南加州电话公司（Southern California Telephone Company，即现在的AT&T）等等加入。到1951年，加入人数已达35,000人，还包括有教师，郡及市政府的员工。Ross-Loos Medical Group在1980年被北美保险公司（英语：Insurance Company of North America）（INA，成立于1792年）并购，1982年，北美保险公司和康涅狄格州通用公司（CG，成立于1865年）两家合并，成为信诺保险集团（CIGNA）。在1929年，医师迈克尔·沙迪德（英语：Michael Shadid）在埃尔克市（俄克拉荷马州）（英语：Elk City, Oklahoma）创立一项医疗计划，由农民每人以50美元的价格购买股份，筹集到的资金用来建立医院。医界并不喜欢这种安排，威胁要吊销沙迪德的执照，这家医院和医疗计划在1934年由美国农民及农场相互保险公司（American Farmers & Ranchers Mutual Insurance Company）接手。同样在1929年，德克萨斯州贝勒大学医学中心（英语：Baylor University Medical Center）的前身贝勒医院（Baylor Hospital）为大约1,500名教师提供预付费用的医疗护理，这是蓝十字协会的起源。1938和1939年，因为当时的蓝十字协会仅涵盖住院服务，由加利福尼亚州医疗协会（英语：California Medical Association）制定蓝盾计划用以涵盖医师服务，这两个协会在1982年合组成立蓝十字蓝盾协会。这些预付费计划在1929年到1933年的经济大萧条时期迅速发展，成为确保医疗卫生服务者拥有持续和稳定收入的经营模式。

到1970年，HMO的数目减少，只剩不足40家。常被人称为"HMO之父"的Paul M. Ellwood, Jr（英语：Paul M. Ellwood, Jr）开始与今日的美国卫生与公共服务部的前身商讨，然后促成《1973年健康维护组织法》的通过。这项法案有三个主要的规定：

  • 提供赠款和贷款，用来规划、启动、或者是扩展HMO
  • 对于获得联邦认证的HMO，那些个别州对HMO的某些限制将被取消
  • 拥有25名或以上雇员的企业雇主，在提供传统医疗保险的选项之外，被要求加入有联邦认证的HMO作为选项，。

上述三项中的最后一项被称为双重选择规定，是最重要的规定，促使HMO能进入过去常被封锁住的雇主提供医疗保险市场（一个相当重要的市场），但是联邦政府在发布法规和认证计划方面一直进度缓慢，HMO直到1977年才算开始迅速发展。这项双重选择规定于1995年到期失效。

1971年，由美国卫生与公共服务部部长艾略特·理查德森征召的医学博士戈登·麦克劳德（英语：Gordon K. MacLeod），开发出美国第一个联邦层级的健康维持组织（HMO）计划，并担任这所HMO的负责人。

类型

HMO有好几种形式。如今大多数的HMO并不能被归类为一种单一类型。他们拥有多个部门，每个部门都依据不同的模式运作，或是融合两个或多个模式来运作。在职员型模式（staff model）中，医生是HMO雇用的受薪阶级，他们在HMO的所在处有办公室。这是一种封闭式的HMO，受雇的医生医生只能为HMO的会员服务。这类型的HMO在以往很普遍，但目前已经少见。[10]而在小组型模式（group model），HMO并不直接雇用医师，而是HMO与各综合专科医师小组签订服务合同。雇用医生的是这些个别小组。HMO本身可建立类似的小组，同时仅提供服务给HMO的会员（称为"自保模式"（captive group model））。凯撒医院是经营这种自保模式HMO的一个例子，而非一般人所认为的职员型模式。HMO还可以与独立的医生合作组织（英语：Group medical practice in the United States）签约合作（"独立小组模式"），这个组织仍会继续他们既有的业务（为非HMO患者提供治疗）。小组型模式的HMO也被视为是封闭式的，参加的医生必须是小组的成员-而HMO小组并不接受其他医生加入。[11]

如果医生尚未加入医生合作组织，他们可以与独立执业医师协会（英语：independent practice association）（IPA）签约，再由后者与HMO签约。此模式是开放式HMO中的一个例子，医生可在自己的办公室，也为非HMO会员服务。

在网络型模式（network model），HMO会与各综合专科医师小组、独立执业医事协会、以及个别医生（三个中任何组合均可）签约。自1990年以来，大多数由管理式护理机构管理的HMO（而这些HMO的实际拥有者是例如优先服务组织（英语：preferred provider organization）（PPO）、服务点医疗保险计划（POS）、或是传统赔偿式医疗保险公司），都用网络型模式来运作。

法规

美国的HMO受到各州和联邦的两级监管。它们的成立是根据各州颁发的授权证书（certificate of authority ，COA），而非保险公司的执照。[12]州和联邦监管机构还会发布命令，或是要求，要HMO提供特定的服务项目。全国保险专员协会（英语：National Association of Insurance Commissioners）在1972年通过《HMO示范法》，目的是为各州提供一种架构范本，用于HMO申请的核准事项，同时也用来监管HMO。[13]

法律责任

HMO在提供服务时有诸多限制的条件，会产生负面的公众形象。HMO经常受到法律告诉，声称那些限制条件阻挡患者获得必要的护理。HMO是否该为医师的过失负责，部分取决于HMO雇用医疗卫生提供者的过程。[14] 如果HMO因提供者符合某种资格，未加详查就与之签订合同，然后推荐给会员，则法院可能会判定HMO负有责任，就像医院会因在选择医师时发生过失，而需承担责任一样。但是，HMO通常不会受到医疗事故诉讼的波及。《1974年雇员退休所得安全法（英语：Employee Retirement Income Security Act of 1974）》（ERISA）也可被引用来豁免过失诉讼。在这种情况下的豁免，取决于损害是由医疗计划的管理者，或是医疗卫生提供者的行为所造成。 ERISA对由独立第三方医疗卫生提供者对HMO所提出违约或是违反州法律的指控，不会给予豁免，或者是给予保护。[15]

参见

参考文献

  1. ^ BBC News - G-I - Health Maintenance Organization / HMO. news.bbc.co.uk. [2018-03-22]. （原始内容存档于2020-04-13）. 
  2. ^ Joseph L. Dorsey, "The Health Maintenance Organization Act of 1973 (P.L. 93-222) and Prepaid Group Practice Plan," Medical Care, Vol. 13, No. 1, (Jan., 1975), pp. 1–9
  3. ^ Kongstvedt, Peter R. The Managed Health Care Handbook Fourth. Aspen Publishers. 2001: 40. ISBN 0-8342-1726-0. 
  4. ^ HEALTH INSURANCE HMO. Bolt Global Business & Insurance Solutions. [2020-12-07]. 
  5. ^ 22.1 Group Health Insurance: An Overview, Indemnity Health Plans, Managed-Care Plans, and Other Health Plans（Risk Management for Enterprises and Individuals v. 1.0）. CENTER FOR OPEN EDUCATION,University of Minnesota. [2020-12-07]. （原始内容存档于2020-10-23）. 
  6. ^ Jaeun Shin, Sangho Moon, "Do HMO Plans Reduce Expenditure in the Private Sector?", Economic Inquiry, Jan 2007.
  7. ^ "Claim That HMO's Save Money Is Little More Than "Folklore" （页面存档备份，存于互联网档案馆） Health Affairs Study Finds," 2000. Physicians for a National Health Program.
  8. ^ Nixon, Richard. Transcript of taped conversation between President Richard Nixon and John D. Ehrlichman (1971) that led to the HMO act of 1973:. Wikisource. [2018-04-07]. （原始内容存档于2021-02-13）. 
  9. ^ Kaiser Permanente's Prominent Role in American Health Care Reform - Kaiser Permanente Share. share.kaiserpermanente.org. [2017-02-09]. （原始内容存档于2017-02-11） （美国英语）. 
  10. ^ Staff-Model HMOs: Don't Blink or You'll Miss Them!. managedcaremag.com. 1999-07-01 [2018-03-22]. （原始内容存档于2001-07-02）. 
  11. ^ Peter R. Kongstvedt, "The Managed Health Care Handbook," 4th edition, Aspen Publishers, Inc., 2001, ISBN 0-8342-1726-0, pp. 35–26
  12. ^ Peter R. Kongstvedt, "The Managed Health Care Handbook," Fourth Edition, Aspen Publishers, Inc., 2001, p. 1322 ISBN 0-8342-1726-0
  13. ^ O'Rourke, Paul F. (1974). Organizational aspects of prepaid health plans-HMO's. California.
  14. ^ Domenick C. DiCicco Jr. HMO Liability for the Medical Negligence of Member Physicians. Health Law and Policy Commons. 1998 [2020-12-06]. （原始内容存档于2020-11-30）. 
  15. ^ BAYLOR UNIVERSITY MEDICAL CENTER v. ARKANSAS BLUE CROSS BLUE SHIELD （页面存档备份，存于互联网档案馆） United States District Court, N.D. Texas, Dallas Division. No. Civ.A. 3:03-CV-2084-G. Jan. 9, 2004. MEMORANDUM ORDER

外部链接

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