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日本腦炎

傳染病
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日本腦炎（英語：Japanese encephalitis，中國大陸譯為流行性乙型腦炎）[1]，中國大陸簡稱乙腦，是由日本腦炎病毒（JEV）導致的腦實質發炎，為主要病理改變的急性中樞神經系統傳染病。該病最初於1871年在日本發現[2]，病原體最早於1935年被日本學者分離，因此命名。

日本腦炎
日本腦炎的地理分布（深色部分為流行區）
症狀發燒、發冷、關節疼痛、疲倦、頭痛、嘔吐、落枕[*]、神智混亂[*]、昏迷
類型horse disease[*]、病毒感染、infectious disease with epilepsy[*]、黃病毒屬感染疾病[*]、腦病變
病因腦炎病毒[*]
診斷方法腰椎穿刺、核磁共振造影、X射線電腦斷層掃描、腦電圖、酶聯免疫吸附試驗、聚合酶鏈式反應、免疫螢光[*]
治療supportive care[*]、利尿劑、益智藥、抗氧化劑
死亡數17,000
分類和外部資源
醫學專科傳染病科
ICD-111C85
ICD-10A83.0
ICD-9-CM062.0
DiseasesDB7036
eMedicinemed/3158
MeSHD004672
Orphanet79139
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各地標準譯名
中國大陸流行性乙型腦炎（乙腦）
臺灣日本腦炎
港澳日本腦炎

流行病學

日本腦炎病毒 
科學分類  
（未分級）： 病毒 Virus
域： 核糖病毒域 Riboviria
界： 正核糖病毒界 Orthornavirae
門： 黃色病毒門 Kitrinoviricota
綱： 黃病毒綱 Flasuviricetes
目： 黃熱病毒目 Amarillovirales
科： 黃病毒科 Flaviviridae
屬： 黃病毒屬 Flavivirus
種：
日本腦炎病毒 F. J. e. virus
二名法
Flavivirus Japanese encephalitis virus
  • 傳染源：主要來自於動物宿主，為人畜共患的自然疫源性疾病。最主要的動物寄主是豬和遷徙鳥類，蚊蟲、鳥類、蝙蝠、家畜均可感染。蚊蟲可攜帶病毒過冬，並經卵傳代，為重要儲存宿主。由於豬的感染率極高（仔豬在流行季中感染率可接近100％），病毒載量大，病毒血症持續時間長，豬的飼養面廣，故為主要傳染源。腦炎病毒在豬間傳染常早於人間傳染1～2個月，故監測狗的感染率有助於預測人群的流行趨勢。人感染腦炎病毒後病毒載量少，病毒血症持續時間短，故感染者不是主要傳染源。
  • 傳播途徑：主要透過蚊蟲叮咬傳播；庫蚊、伊蚊、按蚊中均有一些種可以傳播本病，但是主要還是由庫蚊來傳播的，其中最主要的傳播媒介是三帶喙庫蚊（三斑家蚊）。蚊蟲叮咬宿主後，腦炎病毒進入蚊蟲體內繁殖，隨後移行入唾液腺，大量分泌到唾液中，叮咬易感宿主時可導致傳播。也可以透過性傳播，研究者用感染了流行性乙腦的雄性野豬精液，給雌性野豬進行人工受精，結果雌性野豬也得了流行性乙腦。
  • 容易受感染人群：未感染過腦炎病毒者普遍容易受感染，但大多數為隱性感染（隱性感染/顯性感染=300～2000），發病者以輕型和普通型居多。存在持久感染後免疫。因為嬰兒可從獲得胎傳抗體，成人常經歷隱性感染而獲得免疫力，故發病者多為2～6歲兒童。
  • 流行病學特徵：
    • 主要流行區域：東南亞、西太平洋地區。
    • 農村高於城市：主要是城市限制豬的飼養，而人作為感染者不是主要傳染源。
    • 時間：與豬的數量相關，熱帶地區全年發生，亞熱帶和溫帶地區多為7～9月。
    • 呈高度散發狀態：因為隱性感染率高。同一家庭，甚至同一自然村同時出現兩個病患的例子很少見。
 
日本腦炎的傷殘調整生命年（每100,000居民，2002年資料）
  無資料
  <1
  1-5
  5-10
  10-15
  15-20
  20-25
  25-30
  30-35
  35-40
  40-45
  45-50
  >50

發病機制

攜帶腦炎病毒的蚊蟲叮咬易感者後，病毒隨蚊蟲唾液進入人體，先在單核吞噬細胞系統中繁殖，隨後形成病毒血症，之後的轉歸取決於病毒的數量、毒力以及人體免疫系統，以免疫功能為主要影響因素：

  • 免疫力強者迅速消除病毒血症，病毒沒有機會通過腦血管障壁，形成隱性感染或輕型病例。
  • 免疫力弱，或者因高血壓、腦寄生蟲病等原因削弱腦血管障壁，病毒容易侵入，形成顯性感染。由於病毒經血流播散，若侵入腦血管障壁則將引起廣泛腦實質發炎。

病理

  • 大體觀：
  1. 腦膜充血。
  2. 腦水腫：腦回寬，腦溝窄。
  3. 切面見大腦(頂葉、額葉、海馬回)皮質深層、基底核、視丘等部位針尖～粟粒大小境界清楚的半透明軟化灶，彌散或聚集分布。
  • 鏡下觀：
  1. 血管反應：高度擴張、充血，管腔內血流明顯淤滯；血管周圍間隙增寬、腦組織水腫；發炎細胞（見下）圍繞血管周圍形成血管套。偶見環狀出血。
  2. 發炎反應：浸潤的發炎細胞早期是數量不多的中性粒細胞；隨後是大量以淋巴細胞、漿細胞、單核細胞為主的發炎細胞浸潤。在腦實質中，發炎細胞以變性壞死的神經元為中心灶性浸潤；在腦間質中，發炎細胞圍繞血管周圍形成血管套。
  3. 神經元變性、壞死：腦炎病毒在神經元內增殖，可經直接細胞毒效應及病理免疫反應導致神經元損傷，輕則細胞腫脹、細胞質空泡形成、尼氏體消失、核偏位，重則神經元壞死（核固縮、溶解、消失）、少突膠質細胞環繞。可見衛星現象和嗜神經元現象。變性壞死的神經元周圍可見發炎細胞浸潤。
  4. 軟化灶形成：（分布範圍見大體觀），圓形或卵圓形邊界清楚的篩網狀鏤空軟化灶，實質為神經組織的灶性液化性壞死，對本病診斷有一定特徵性。
  5. 膠質細胞增生：小膠質細胞（屬於單核吞噬細胞系統）顯著增生，甚至形成結節。少突膠質細胞（參與髓鞘形成）增生也很明顯。在亞急性和慢性病例中，可見星形膠質細胞增生和膠質瘢痕形成。

臨床分期

潛伏期

4～21天，通常為10～14天。

典型臨床過程（分四期）

初期

病初1～3天。起病急，體溫在1～2天內升至39～40℃，伴疲倦、嗜睡、頭痛、納差、噁心、嘔吐，易與上呼吸道感染混淆，在乙腦流行季節遇到急性起病、發燒、嗜睡、頭痛、嘔吐，而無明顯上呼吸道感染徵象者，應警惕乙腦。少數可出現神志淡漠、頸項僵直。

極期

病程第4～10天。初期症狀加重，腦實質損傷症狀凸顯。由於高熱、抽搐和呼吸衰竭是極期的嚴重表現，三者常互相影響，且呼吸衰竭是主要死因，故又被稱為日本腦炎要過的「三關」。

  • 高熱：體溫可高達40℃，持續7～10天，重型者可達21天以上。發燒常與多數精神官能症狀平行。熱度高、持續久則提示病情重。高熱原因有：
原發病毒感染。
病毒損傷下視丘體溫調節中樞。
繼發感染：因昏迷臥床、抽搐時誤吸、壓瘡等導致繼發感染。
  • 意識障礙：為意識水平不同程度地下降，出現譫妄、定向力障礙、嗜睡、昏迷等。最早見於病程第1天，多出現於病程第3～8天，持續7天左右，重型者可持續1個月以上。昏迷深、持續久提示病情重、預後差。因為，一方面意識障礙提示網狀上行激動系統病變或者廣泛皮層白質病變；另一方面，昏迷者容易出現併發症，如，可因氣道分泌物不易排出引發肺炎、肺不張，可因臥床、二便失禁等導致壓瘡、泌尿系感染等。
  • 驚厥、抽搐、癲癇：發生率在40％～60％，發作時均伴有意識障礙。程度可從面肌、眼肌的小抽搐，到單側、雙側或四肢的肢體抽搐、強直性抽搐，嚴重者可為全身強直性抽搐。時程從數分鐘到數十分鐘不等。為病情嚴重的表現，一方面，本症狀由高熱、腦實質發炎或腦水腫所致，另一方面，長時間或頻繁抽搐可影響呼吸運動，甚至引起呼吸暫停，加重缺氧，腦缺氧後可加重腦水腫。
  • 呼吸衰竭：系本病的主要死因。引起呼吸衰竭的原因主要有：
  1. 痰堵。
  2. 抽搐導致呼吸暫停。
  3. 外周性呼吸衰竭：主要為脊髓病變導致呼吸肌麻痹。
  4. 中樞性呼吸衰竭：
腦實質病變，尤其是延腦呼吸中樞病變為最常見原因。表現為呼吸節律不整、幅度不均。
腦疝。
  • 神經系統的其它表現：多在病程第10天左右出現，第14天後較少出現新的神經系統表現。腦炎的臨床表現多為全腦功能障礙，較少為局灶性功能障礙，即使發生，也常較輕微，以至於被全腦症狀掩蓋；相反，如局灶症狀顯著，應行CT/MRI檢查排除顱內占位性病變。各種形式的局灶症狀均有報道，反映了相應功能區域的發炎。
  1. 腦膜刺激征。囟門未閉者表現為囟門隆起，可無腦膜刺激征。腦發炎狀出現後，常常掩蓋腦膜炎的症狀。
  2. 體溫調節障礙、尿崩、抗利尿激素分泌失調症候群、血管舒縮功能異常：反映下視丘損傷。
  3. 顱神經損傷的相應表現。
  4. 上運動神經元性癱瘓：偏癱或全癱，偶為單癱。
  5. 下運動神經元性癱瘓：反映脊髓損傷。
  6. 肌張力異常：反映基底核或小腦受損。
  7. 二便失禁、尿瀦留：反映自主神經受累。
  8. 淺反射減弱或消失，深反射先亢進後消失，病理征陽性。
  • 循環衰竭：少見，常與呼吸衰竭同時出現。原因多為心功能不全、有效血容量不足、消化道出血、腦水腫、腦疝等。

恢復期

上述症狀日趨好轉，部分患者可有恢復期症狀，如持續低熱、失智症、失語、流涎、多汗、面癱、吞咽困難、肢體硬癱、肢體不自主運動、癲癇發作等。一般患者於2周左右完全恢復，重型患者可能需1～6個月時間逐漸恢復，如超過6個月仍無法完全恢復者，進入後遺症期。

後遺症期

約5％～20％的重型患者存有後遺症，主要為意識障礙、失智症、失語、癱瘓、癲癇、精神障礙等，經治療可有不同程度恢復，癲癇有時會持續終生。

臨床分型

臨床分型 發燒 意識障礙 抽搐 呼吸衰竭 神經系統其它表現 恢復期症狀 後遺症 病程
輕型 <39℃ 無 無 無 腦膜刺激征不明顯 無 無 1周
普通型 39-40℃ 昏睡-淺昏迷 偶有 無 腦膜刺激征明顯、病理征陽性 多無 無 1～2周
重型 >40℃ 昏迷 反覆或持續 有 腦膜刺激征明顯、病理征陽性、淺反射消失、深反射先亢進後消失、神經系統定位表現 常有 部分 >2周
極重型 >40℃ 深昏迷 反覆或持續、劇烈 迅速出現中樞性呼吸衰竭 迅速出現腦疝 有 常有、嚴重 多在極期死亡

併發症

發生率在10％左右，常見為肺炎，多因昏迷導致呼吸道分泌物不易咳出，或因呼吸衰竭應用機械通氣繼發呼吸機相關性肺炎。其次為肺不張、敗血症、泌尿系感染、壓瘡、深靜脈血栓形成等。重型患者尚需警惕應激性潰瘍並出血。

實驗室檢查

血常規

白血球數在（10～20）×109/L，少數可更高；中性粒細胞數常＞80％。部分患者血象可一直正常。

腦脊液

為基本檢查項目，如無禁忌，均應實施。特點為：

  • 壓力可升高。
  • 白血球數多在（50～500）×106/L水平，少數可＞1000×106/L，並以單個核細胞為主。但在極早期，白血球數可完全正常；病程頭3天內，可以多形核細胞為主。故，如果臨床有所懷疑，可重複腰椎穿刺複查腦脊液細胞學。白血球數不反映病情嚴重程度。免疫功能嚴重受損者（如HIV/AIDS、應用皮質激素、應用免疫抑制劑、淋巴網狀細胞惡性疾病、接受化療等的患者），白血球數可始終不升高。
  • 葡萄糖基本正常。
  • 氯化物正常。
  • 早期，蛋白水平可完全正常；典型表現為蛋白輕度升高，0.5～1.0g/L。蛋白水平不反映病情嚴重程度。有條件的實驗室可檢測到免疫球蛋白水平升高並出現寡克隆帶。免疫球蛋白水平升高可持續到恢復期，寡克隆帶存在時間則更長。

血清學

  • 特異性IgM抗體測定：腦脊液中最早在病程第2天即可測得，血標本則在病程第3天出現。
  • 補體結合試驗：補體結合抗體為IgG型抗體，多在發病後2周出現，5～6周達峰，可維持1年左右。主要用於回顧性診斷或流行病學調查。
  • 血凝抑制試驗：病後第4天開始出現，2周時達峰，維持1年左右。因操作簡便，常用於臨床診斷及流行病學調查。腦炎病毒血凝素抗原與黃病毒屬其它病毒有弱交叉反應，應予注意。

病原學

  • 病毒培養：病毒主要存在於腦組織，在血及腦脊液中濃度很低。
  • 病毒抗原檢測：可從血液、腦脊液、腦組織中取材行直接免疫螢光法檢測腦炎病毒抗原。
  • 病毒核酸檢測：可從血液、腦脊液、腦組織中取材行PCR法檢測腦炎病毒核酸。

影像學

對本病鑑別診斷有一定幫助。MRI成像敏感度比CT好，尤其是採用FLAIR、彌散加權成像和T2加權成像。

診斷

  1. 流行病學資料：夏秋季，10歲以下兒童。需注意成人有增多趨勢。
  2. 臨床特點：急性起病，高熱、意識障礙、抽搐、呼吸衰竭、頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及病理征陽性。
  3. 實驗室檢查：腦脊液呈無菌性腦膜炎改變。特異性IgM抗體陽性，或檢測到腦炎病毒抗原/核酸均可確診。恢復期血清抗腦炎病毒IgG抗體陽性，或中和抗體滴度較急性期升高4倍以上者，可回顧性確診。

鑑別診斷

  • 其它病毒性腦炎：僅憑臨床症狀、體徵較難鑑別，確診有賴於血清學檢查和病原學檢查。部分病毒性腦炎有特殊的抗病毒治療方法，如有條件應儘量完善病原學檢查。
  • 化膿性腦膜炎：以腦膜炎表現為主，腦炎表現不突出，腦脊液呈化膿性改變，腦脊液塗片或培養可得病原菌。流行性腦膜炎為呼吸道傳染病，多見於冬春季，大多伴發皮下出血、黏膜下出血。早期治療的化膿性腦膜炎，其腦脊液改變可酷似日本腦炎，應予注意。
  • 結核性腦膜炎：起病較慢，病程長，腦膜刺激征明顯，腦實質病變較輕，常合併顱神經損害，腦脊液蛋白顯著升高、葡萄糖降低、氯化物顯著降低，腦脊液薄膜塗片或培養常可得到結核分枝桿菌。胸片、眼底檢查常可發現結核灶。
  • 中毒性菌痢：亦多見於夏秋季，10歲以下兒童好發，且首發症狀為高熱、意識障礙、抽搐，故極易與乙腦混淆。中毒性菌痢起病更急，無腦膜刺激征，腦脊液多正常，循環衰竭出現較早（因感染性休克），可做肛拭子或生理鹽水灌腸後查大便常規，有大量白血球、膿細胞，細菌培養得痢疾志賀菌，藉此鑑別。
  • 上呼吸道感染：易與乙腦初期混淆。在乙腦流行季節遇到急性起病、發燒、嗜睡、頭痛、嘔吐，而無明顯上呼吸道感染徵象者，應警惕乙腦。

治療

一般治療

  • 防蚊隔離。
  • 不宜過多補液，避免應用低張溶液，以免加重腦水腫。
  • 注意電解質、酸鹼平衡，注意補鉀、糾正酸中毒。
  • 加強口腔護理、防壓瘡護理，昏迷者還需加強翻身拍背，意識不清、抽搐者應防墜床。

抗病毒治療

尚無特效方法，早期可試用利巴韋林、干擾素等。

對症治療

主要針對高熱、抽搐、呼吸衰竭這三個難關。

  • 高熱
    • 物理降溫為主要手段，應儘早開始，堅持使用。降溫不宜過快，以免凍傷、寒戰、虛脫。控制病房室溫在30℃以下。
    • 藥物降溫為輔，注意解熱時大量出汗導致循環衰竭。
    • 亞冬眠療法：有降溫、鎮靜、抗痙攣作用，適用於高熱伴反覆抽搐者。副作用為抑制呼吸及咳嗽，應注意保持呼吸道通暢，監測生命體徵。
  • 抽搐
    • 高熱所致者，加強降溫（見上）。
    • 腦水腫所致者，加強脫水，如使用甘露醇。必要時可加用50％葡萄糖、呋塞米、皮質激素。
    • 腦實質病變所致者，可使用地西泮、水合氯醛、亞冬眠療法。抗癲癇藥苯妥英鈉、丙戊酸亦可試用。
    • 不推薦預防性應用抗痙攣藥，除非頻繁發作。預防可使用苯巴比妥。
  • 呼吸衰竭
    • 氧療。
    • 保持氣道通暢：翻身拍背、定時吸痰、祛痰藥物全身應用及霧化吸入，抗生素防治細菌感染，皮質激素霧化吸入，必要時可纖支鏡吸痰，病情危重者應建立人工氣道。
    • 呼吸興奮劑。
    • 納洛酮：對促醒、抗痙攣、糾正呼吸衰竭有一定作用。
    • 抗膽鹼藥：改善腦微循環、減輕腦水腫、興奮呼吸中樞。可用山莨菪鹼（654-2）、東莨菪鹼、阿托品等。
    • 機械通氣：由於搶救呼吸衰竭對挽救生命、減少後遺症有重要意義，故應放寬氣管插管/氣管切開接呼吸機輔助通氣的指征。
  • 循環衰竭：補充血容量、升壓、強心等。
  • 皮質激素：有爭議。一方面可以減輕發炎反應、解熱、減輕腦水腫、降低顱內壓，另一方面抑制免疫、增加繼發感染。臨床上可根據具體情況在重型患者中酌情使用。

恢復期和後遺症期治療

  • 防止壓瘡。
  • 功能鍛鍊。
  • 理療、針灸、中醫藥、高壓氧等。

預防

 
中華民國衛生福利部疾病管制署製作的預防宣導圖卡
  • 控制傳染源：疫苗免疫幼豬、人豬分離。
  • 切斷傳播途徑：防蚊滅蚊。
  • 保護易感人群：接種乙腦疫苗。

疫苗

1949年初期，中國每年幾十萬的病例數。中國的乙腦疫苗SA-14-14-2株普及後，目前中國年發病例僅約2千例，病死人數只有大約60人。該疫苗也被WHO推薦給全世界疫區的預防。

參考文獻

  1. ^ 衛生部辦公廳. 卫生部办公厅关于印发流行性乙型脑炎等4种传染病监测方案的通知（卫办疾控〔2006〕93号）. 中國政府網. 北京. 2006-05-19 [2020-03-17]. （原始內容存檔於2021-08-14） （中文（中國大陸））. 
  2. ^ 世界衛生組織. 日本腦炎. 世衛官網. 2019-05-09 [2020-04-05]. （原始內容存檔於2020-10-19） （中文（中國大陸））. 

外部連結

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